国务院决定，从1999年起在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，并于年底完成，与此同时，已实行40多年的公费医疗和劳保医疗制度将自动取消。进行城镇职工医疗保险制度改革，是加快国有企业改革进程的迫切需要，也是建立社会主义市场经济体制的必然要求。我国自1994年以来，在九江、镇江等40多个城市进行了社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险制度试点，我省金华、宁波是全国第二批试点城市。金华市于1997年10月1日开始在行政、企事业单位职工中全面推行医改；宁波市也起草了总体方案，因筹资比例太高，未被省政府批准实施，但作了大量调查测算等前期工作；杭州市于1997年7月1日起在市区城镇企业职工实行大病住院医疗保险。三市的医改试点，积累了一定的经验，取得了一些成效，这对全面推进我省医疗保险制度改革创造了有利条件。由于医疗制度改革是一项全新事业，又是一项复杂的系统工作，涉及面广，操作难度大，而医改制度本身尚不够完善，改革试点中暴露出许多深层次的矛盾和问题，深入研究探讨这些问题，对我省进一步深化医疗制度改革，建立起符合我省实际，系统而行之有效的保健和管理体制，贯彻国家有关医疗保险制度改革的统一部署，具有重要的现实意义。
一、我省医改试点中存在的主要问题
我省医改试点，主要借鉴“两江”经验，结合当地实际情况，建立一套医改模式。从我省目前的情况来看，反映出的主要问题有以下几个方面：
1、基本医疗范围的界定不明确。
根据“低水平，广覆盖”的方针，推行医疗保险制度改革，保障城镇职工享受有效的基本医疗。但目前对基本医疗的界定不清，给实际操作带来了一系列问题。医疗目前采用的定额指标是以不规范的医疗行为(包括分解收费、乱收费等现象)冲销物价上涨指数，无定量标准，未将病种结构列为测算动态变化的依据，医改前的医疗服务项目和范围仍被原封不动地延伸下来，包括某些高费用病种使用大量昂贵的抗生素等，势必使统筹基金难以承受，造成入不敷出的局面。如金华市行政事业单位1996年统筹基金超支800多万元，1997年超支700多万元，1998年1至8月份已超支130万元。
2、基金筹集难度较大。
现行的基金筹措办法缺乏强制性，难以解决资金不到位的问题。纵观参保企业，冷热分明。如杭州市多数困难企业参保积极性较高，而一些效益好的企业大都反映冷淡，有的甚至拒绝参加。来自杭州市职工基本医疗保险基金管理中心的统计数据表明，目前杭州市已参保的47万余名职工中，约有三分之二是困难企业的职工。另外，虽然筹资原则要求实行属地化，但是现实情况是部分部属和省属单位并不愿加入当地的统一医疗保险，有的企业认为这种按工资总额的百分比数收缴的政策不公平。对医疗保险，企业各算一本帐。
3、个人帐户的效用失控。
我省在医改试点中，虽然建立了新型的个人帐户和社会统筹基金相结合的模式，增强了个人节约和保险积累的意识，但在实际操作中并未明确提出“个人责任为基础”，个人帐户作用不明显。从筹资上看，个人交纳1%还是在增加工资基础上由用人单位代扣；从费用风险看，目前的个人帐户基本上在小病阶段就用光花完。接下去把大病风险甩给了国家和企业，且进入统筹阶段个人负担比例倒置。反映了国家、企业责任为主，个人负担很小，个人帐户难以起到以职工自我积累的利益机制和费用意识杠杆，促进职工医疗费用进行自我控制的目的。而且实际的医疗消费特征是，很少一部分人消耗了大部分资源，控制医疗费用上升很困难，出现个人帐户沉淀而总费用超支。如金华的医改实施情况是，行政事业单位个人帐户从1996年起沉淀660余万；企业单位到1998年6月底个人帐户沉淀357.15万元。
4、医疗资源配置不合理。
目前医院普遍存在着生存状态“冷热不均”的情况。医疗卫生机构内的人力资源配置不尽合理，一方面有些医院人员相对过剩，劳动效率低下，人浮于事的现象严重；另一方面，医务人员专业结构不合理，专科医生过多而全科医生奇缺，不适应医疗模式的转变及疾病谱的变化和人口老龄化趋势。卫生资源过分集中于大城市、大医院；卫生机构存在按病种设置的问题，大量专科医院建立与医疗机构的综合化与企业一样，需要关、停、并、转和医务人员的下岗分流。而对于医务界面临的改革，有些人还不以为然，或觉得很遥远。一些医务人员也缺乏竞争的紧迫感。
5、医疗机构的补偿机制不合理。
目前的医疗机构一直采用复合式补偿机制，即医院的收入来源分财政投入、医疗收入(包括技术服务、医疗设备检查、护理收入等)和药品收入三部分组成。改革开放以来，医疗机构的收入结构日趋不合理，财政补助和医疗服务收入比例下降，医院追求补偿的重点往往放在追求药品差价和增设高精尖检查项目上，于是大处方、高价药、多检查成为医院、医生必然的行为。医院在获取经济利益的同时，造成资源的极大浪费，形成所谓“以药养医”的局面。医院补偿机制的失衡是导致医疗费用过快增长的主要原因。
6、医疗行为规范化与医务人员对医疗服务要求的贯彻存在差距。
随着病人自我保护意识增强和对医生医疗行为的要求提高，对许多病人的要求医生往往只能满足其所需，而企事业单位的要求则往往与病人相反，造成医务人员在具体操作上的难度；市场经济条件下医生的专业知识、临床经验和责任感在控制卫生费用方面也起到不同效应，部分医务人员受不良社会风气影响，置医德医风于脑后，中饱私囊，损害病人和国家利益。
7、提供医疗服务的供方与医疗保险管理机构之间存在矛盾。
由于政府部门多头管理，从各自利益出发，特别是在与医疗保险相近的工伤保险、生育保险等险种范围交叉时，费用转嫁现象时有发生，一定程度上加剧了医保基金支出的漏洞。因此，医疗资源的使用效益和需求总量的控制同医疗服务的供方(医院和医生)密切相关。医疗服务的管理没有供方参加，双方不能紧密配合，造成资源浪费。
二、解决问题的对策
随着国务院的医改方案出台，我国医疗保险改革全面展开。为完善医疗体制改革，尽早形成适合我省特情的医疗保险政策和制度，我们提出以下对策供有关部门参考：
(一)构建与新型医疗保险制度相配套的法律、法规体系。
职工医疗保险制度是社会保障制度的一个重要组成部分。用立法的手段，可使医疗保障制度运作制度化、法律化，依法强制实施；并使法律法规与保险机制结合起来，形成医疗保障自我良性运行的内在动力。通过立法，首先规范事业、企业和职工个人及医疗保障服务主体之间的权利和义务，把医疗保障纳入法制化轨道；其次，确保医疗保障制度基金安全，医疗保障基金所有权属于所有参保者，任何部门和个人均无权动用，保证基金用于支付医疗费用以及基金的保值和增值；再者，通过立法，为医疗保险制度运行创造一个宽松的法制环境；促进医疗改革顺利进行。
(二)对供方(医院和医生)采取有效的控制措施。
1、改变医疗费用支付方式。
不同的支付方式在费用控制、资源配置和医疗质量等方面表现出明显差异。改革现行的按服务项目后付制，实行各种形式的预付制。实行预付制对控制医疗费用有重要作用。据研究，按人口预付比按服务项目后付费用下降10%—40%，住院率下降25%—45%。我国目前上海等城市在传统服务项目支付方式上采取“总量控制，结构调整”的措施，取得明显效果。
2、建立风险分担机制，有效控制道德风险。
现行的医改方案主要针对“需方策略”采取措施降低医疗费用，但对医疗机构缺乏有效制约机制，医疗机构所承担的责任、风险很少。通过限制供方来控制风险的制度是一种成本最低的制度。因为医生人数比被保人少，易于控制；另外，决定医疗服务质量的是医生而不是被保人，所以监控医生的行为可以说是抓住了矛盾的主要方面。从供方控制诱导需求形成的道德风险，可有效降低医疗成本，减少医疗费用。
3、加快医疗机构配套改革。
首先，加强区域卫生规划，优化卫生资源配置结构。其次，加强医院内部管理：一方面要理顺医院内部机构的协调性，提高效率和医疗质量；另一方面是要对人力成本加强控制，建立淘汰激励机制。其三，改革医疗体制的费用补偿机制。在完成现有医疗机构存量调整优化后，剔除过剩的医疗资源(包括医院和医生)，适当提高医疗技术服务价格，降低医院药品收入所占比重。最后，要优化医疗服务结构，增加服务内容，深化服务层次，拓宽服务空间，走向社区，提供社区和家庭医疗服务。
4、界定基本医疗范围，实行限病种进入社会统筹医疗基金的办法。
制定包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗设施标准。对供方提供过度医疗服务进行相应处罚。在确定医疗服务价格时，应在提高社会效益的基础上，对成本、投入、产出、消费者及医疗服务单位的承受能力进行综合分析后确定。基本医疗服务逐步实行按成本收费，特殊医疗服务价格逐步放开。医疗成本应以在一定条件下实际发生成本作为基础，按照医院分级管理标准，确定各级各类医院收费标准，突出体现医务劳动的高技术含量。
(三)加强对需方(就诊者)的控制。
1、加强宣传力度。改变人们长期以来形成看病靠国家、企业的观念，培养居民的健康消费意识，使居民主动为自我健康负责。
2、建立需方制约机制。在缺乏有效制约需方的体制下，需方要求提供更多更高的医疗服务，必然引起盲目、过度追求高档医疗消费。因此，建立与个人经济状况密切相关的个人医疗帐户更为重要，以增强个人积累意识和节约意识。
3、切实加强健康教育在医疗改革中的地位和作用。健康教育投入少，收效大，被公认为是一项廉价而有效的保健对策，它在医疗费用控制中的作用是突出的。通过健康教育，培养居民的健康意识，同时增强其辨别能力，改变其在医疗服务过程中的被动地位。
4、突出老年人的医疗地位。到2000年，我国老人人口比重将达7%。强化对老人的医疗供给，重点向老人提供预防医疗、家庭护理、健康指导等医疗服务，对降低医疗费用具有重要意义。
5、实行“两费”分离支付方式。明确区分个人帐户和社会统筹基金各自的支付范围和不同的责任。
(四)发展多层次医疗保障制度。
基本医疗保险制度在执行中可借鉴商业保险的做法，实行差别基金率，分高、中、低档，分等分股参保，由单位和个人自选险种；对部分生活困难居民，无能力支付最低限度的医疗需求，国家实行医疗救济制度，保障这部分居民的健康需求；同时鼓励发展补充医疗保险和商业医疗保险，满足居民更高层次的医疗需求。
(五)加强对整个医疗改革体系的监督和管理力度。
目前管理机构人员专业化程度不高，与其工作协调范围不相适应。医保机构应由各方人士组成，在审核有关帐单及单据是否合理时，如发生纠纷，可视情况，邀请有关专家委员会予以审核、检查并作出仲裁和处理。在决策中运用法律规范调控领导决策过程，保证决策的民主化和科学化。
医疗保险制度改革的实施和完善任重道远，其政策性强，涉及面广，关系到广大职工的切身利益以及国民经济发展和社会的稳定，必须积极稳妥地推进，在实践中不断总结，发现问题，寻求对策，使医疗保险制度改革健康发展。
(该提案被浙江省政协列为当年重点提案，并被评为优秀提案)