社区责任医生医养护一体化签约服务，是落实分级诊疗制度的良好举措。按照国务院的规划部署，我国将在2020年力争实现家庭医生签约全覆盖。浙江省医生签约服务起步较早，2015年已全面实施社区责任医生医养护一体化签约服务，越来越多的居民养成了找社区签约责任医生看病的习惯。然而，调研发现，责任医生签约服务实施过程中仍存在许多不足，主要表现在以下几个方面：
一是制度建设仍待健全。制度上对责任医生签约服务内容规定不够明确，导致责任医生对病人的服务具体落实不到位，对签约病人数没有限制，出现了重形式轻服务的现象。我们在杭州访谈了30位签约医生，签约病人最少的为642人，最多的为3112人。这么庞大的签约量，医生服务质量可想而知。在对疾病管理的具体措施方面，有24位医生仍采取病人不来就不处理的旧方式，部分责任医生上门服务时甚至还要收取出诊费。我们还调查了100余名签约责任医生的病患，均不能清楚说明责任医生的服务内容和签约服务规定的权利义务。
二是疾病管理仍待提高。责任医生的签约服务首先是“医”，也就是对签约的病人进行医疗服务，包括病情的评估、疾病的治疗、并发症的预防等。我们对杭州某三甲医院门诊就诊的100名已签约责任医生的病患进行问卷，3个月以上没有到签约医生就诊的有61人，这61人中接到签约医生电话询问的仅有7人；在对这100名病患的签约责任医生进行追踪访谈时，不愿意回答签约病患相关问题的签约医生36人，对签约病患近况回答不正确的有43人，只有21人大致了解签约病患的近况。我们另外调研了50位大医院住院超过7天的病患的签约责任医生，其中21人不愿意回答问题，23位病患的签约医生回答“病人病情稳定，没有住院”，仅有6人回答“病人在住院治疗”。两组调研数据意味，责任医生对自己签约的病患疾病管理的知情率仅有18%。
三是健康管理仍待落实。责任医生的签约服务包括对病人的健康管理，即根据签约病患的不同疾病、不同体质，对病患的运动、饮食等情况进行管理。我们走访了5家社区服务中心，发现这些机构对签约病患的健康管理既没有制定工作目标与工作方法，更没有具体的健康管理方案。在一项面向100名签约病患的调研中发现，47名病患的责任医生在配药时叮嘱饮食，有28名病患的责任医生在配药时说过适当运动，但没有具体措施；在面向20名中风后遗症病患的调查中发现，他们在两个月内均未见到过签约医生上门，有13位病患在两个月内有护士上门量过1次血压，8位病患有护士每个月上门量血压，其中有5位病人需要住院时找签约医生，签约医生没有帮助落实住院床位。
四是效益体现仍待评估。责任医生签约服务是要推进分级诊疗制度实施，据省卫生计生委公布的数据，2015年全省基层医疗卫生机构门诊人次占总门诊人次50.1%，就诊比例5年来首次提升。但我们调研发现，杭州市省、市两级各大医院的门诊人次2015年不降反升，增幅在5-10%之间。从5家社区医疗卫生服务中心的调查情况来看，他们把签约的病人开转诊单到大医院就诊也作为就诊人次计算，除去这些病人，这5家社区医疗卫生服务中心的就诊人次增加不明显。这说明责任医生签约服务实施后的大医院的门诊人次没有下降，而社区医疗服务中心增加不明显，这也说明责任医生形式有了，但社会效益尚未真正体现。
五是工作业绩仍待考评。责任医生签约服务实施一年多来，相关部门的工作重点落在签约居民的人数与签约居民的百分比，对签约服务质量重视不够，这就导致基层医疗卫生服务中心及医护人员重数量不重质量，个别情况下甚至有重复签约的现象出现。缺乏对业绩的有效考评，既易引起病患的不满，基层医护人员群体自身也对此有所看法。我们的调查发现，约有33%的基层医护人员认为他们因签约服务额外增加的工作并没有在薪酬待遇上得到体现。
针对上述问题，我们建议：
1.健全制度管理，使签约医生与病人有章可循。建议按照签约服务的工作量设定签约病人数，如规定病人数超过多少则配制助手若干名，并制定职责；要告知病人或家属责任医生签约服务后可享受的权利以及承担的义务。对偏远山区与海岛医疗资源缺乏地区，要统筹区块包干签约服务。
2.完善疾病管理，使慢性疾病得到规范化治疗。完善签约病人注册制度，对签约病人进行规范化治疗，每月评估一次治疗效果，每月电话回访一次，及时了解病人的病情及治疗情况。签约医生要对接大医院门诊或住院治疗后的治疗方案，对需要上门服务的，主动免费上门服务。
3.落实健康管理，预防疾病和并发症的发生。签约医生要制定健康管理任务与内容，结合疾病管理注册内容，制定出个体化的健康管理方案，并根据病人或家属的接受能力不同，定期进行健康管理措施的指导与督促；每三至六个月要对实施健康管理措施后效果进行评估；对需要住院养护的病人，要负责联系医院和住院床位。
4.评估效益体现，促进签约服务可持续发展。提高责任医生签约服务质量，使居民的发病率、就诊率、住院率和医疗支出下降，提高广大居民信任度。社区医疗卫生服务中心应增加检查服务项目，减少病人往大医院跑的频率。
5.考评工作业绩，确保签约服务能落到实处。数量与质量并进，责任医生签约服务后每半年，要进行量化评估，签约服务的量化数据与待遇挂钩。将被签约的病人对责任医生的工作测评，作为评定量化考评的重要依据。
