从上世纪八十年代以来，农村发生了从公社体制到市场体制的变革，农村合作医疗制度遭遇了严峻的考验，大部分地区都陆续解体，历经三十多年，能够坚持下来的只有上海郊区、苏南的农村和其他极少数的几个县。与此同时，医疗费用大幅上升。从1990年到2005年，全国公立综合医院的门诊费用平均上涨了大约12倍、住院费用上涨了约10倍，而同期城乡民众的平均收入仅仅上涨了大约7倍和5倍。其中尤其值得注意的是，主要为农民患者服务的县医院，其门诊和住院平均费用的增长幅度，远远超过农民收入增长的平均水平，例如根据《中国卫生统计年鉴》显示，1990年县医院人均门诊一次花费8.1元，2005年已经上涨到了84.2元，而人均一次住院的花费则由309.9元上升到了2266.5元。这在很大程度上造成了初级卫生保健经济可及性的下降，相当一部分低收入民众因为没有钱而有病不看门诊。“小病扛”的后果往往就是小病拖成大病，而最终因病致贫。
　　自上世纪九十年代以来，在很多国际组织的帮助下，中国先后在十多个县开展了新型农村社会医疗保障制度建设的试验，由农村基本医疗服务体制、大病风险保偿制和极贫人口医疗救助制三个部分构成，以农户为参保单位加入，这种方式有效地扩大了保障制度的覆盖面，降低了组织制度的交易费用。
　　进入21世纪后，我国的基本经济结构进入了“工业支持农业，城市反哺农村”的发展新阶段，为此中央在2003年决定在农村开展建设新型合作医疗体制的试点工作，按每人筹资不低于30元的水平建立新型农村合作医疗基金，在覆盖农村人口20%的地区展开了试点。经过三年已经取得了较为理想的成效。从实际受益状况看，试点地区次均住院费用2818元，平均每人补偿690元，占实际医疗费开支的24.5%，占当年试点地区农民人均纯收入(3471元)的19.9%,中西部地区次均住院费用2009元，平均每一住院人次补偿500元，占住院费用的24.9%，占中西部试点地区农民人均纯收入(2430元)的20.6%。在这些试点县中，新型农村合作医疗的管理方式和运行机制已经基本形成，而且能够为广大农民所理解；乡镇卫生院的医疗服务设施得到了较大的改善，增强了农村医务人员的工作动力。
　　中央在今年决策，把农村新型合作医疗的筹资水平提高到50元/人,同时要求农村新型合作医疗制度的覆盖人口在2006年扩大为40%，到2007年扩大为60%,在2008年争取在全国农村得到基本推广,依此来推进城乡一体化的发展进程。
　　但在试点过程中也出现了一些原来设计时没有考虑到的难题。例如，农民的参合率较高，但能够知晓新农合补偿规则的比例就低得多，知晓率偏低问题不仅要影响农民参合的自愿程度，而且降低了制度运作的公平性。另外，在制度设计中设置了起付线和采用了共付制，客观上就把一部分贫困的农民挡在了就医的门槛之外，而经济状况较好的农民就有可能得到更多的就医补偿，制度的运作产生了不公平的结果，偏离了创立新农合的政策目标。这是一个需要追加制度补充设计的难题。
　　除此之外，在新农合制度的推广过程中存在着偏重加快进度，而不重视提高制度的运作效率和稳定性的倾向，某些试点县习惯以完成某项上级交办工作任务的思路，来对待新型合作医疗制度的建设，因此普遍存在着两个方面认识不足的问题:第一,新型合作医疗制度属于基本社会保障制度的范畴,社会保障制度有效运行的唯一基础是牢固的社会信誉,而这需要长期严格的执行规范性的工作程序。第二,建立农村新型合作医疗制度是一项不能用短期政策来表现的所谓“政绩工程”，没有数十年的平稳运作,绝对没有理由可以认为农村新型合作医疗制度已经成熟。从试点逐步转向推广工作的过程来看,提升上述两个方面的认识具有极大的紧迫性。(作者　蒋中一　农业部农村经济研究中心研究员、卫生部新型合作医疗技术专家组成员)

来源：二十一世纪经济报道